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除了可能被拒保 “带病投保”知多少
2015-10-20   审核人:

投保一份健康险已经成为很多人的保险计划首选。但相信很多人在购买健康险的时候,会对“带病投保”的定义存在疑虑。当然,这个话题存在一定的争议性:带病投保本身带有骗保色彩,保险公司拒保或拒赔也理所当然;但如果投保人的带病投保行为并非有意,保险公司又是如何规定的呢?此外,消费者在投保重疾险等健康型险种时,又会容易忽略哪些关键的要点呢?

投保先知

核赔时若发现带病投保,可能遭拒赔

带病投保这一情形常常发生在重疾险、医疗险(大范围都属于健康险)当中。在投保这类保险时,保险公司往往要根据投保人的身体健康状况来确定保障范围和保险费用。

按理说,保险公司在核保环节,需要掌握投保人的体征信息。但对所有的投保人进行全面的体检成本较高,基本不太现实。比如说,有的肿瘤长在身体某个隐秘部位,很多时候要做CT或者核磁共振才能检查出来。一般来说,投保时还是多以投保人自身的诚信为主。

因此,投保人如实告知既往病史等极其重要,这往往也是理赔纠纷的争议点。我国《保险法》规定,“对于健康险而言,投保前已有的疾病和症状,不在承保范围内。”保险公司也有专门的核赔部门,如果在医院了解下来,客户有相关病史而提前又没说,最后是有理由拒赔的。

并非完全不可带病投保,保费或增加

在投保前,如果告诉保险公司自己曾生过“大病”,是不是就一定会被拒保呢?实际情况并不是绝对的。

投保时,投保人如果在保单上如实填写了自己的病史,保险公司在核查情况后,除了有可能拒绝承保外,也可能针对投保人的情况,以增加某项保障项目的保费,或者将这些告知的疾病作为除外责任等形式予以承保。

上述寿险人士解释称,“许多重大疾病与某些常见病有着密切的关系,如慢性乙型肝炎在医学上已被认定与肝癌有关,但是却不一定会导致肝癌。如果客户有乙肝病史,但是想要购买长期疾病保险,那么保险公司也可能会采取上面两种方式来进行承保。”

带病得看实情,超过两年也能获赔

事实上,有些疾病潜伏期很长,短时间内可能自身都无法察觉,因而在投保时由于自己并不知情,也就无法从实告知,这种便属于无意识带病投保。

《保险法》在“不可抗辩条款”中规定,“投保人两年内由于未尽如实告知义务,隐瞒或者瞒报了足以影响保险公司承保的相关事项,保险公司可不予履行保险责任的赔付,两年后则不可以因未如实告知而拒绝赔付。”

举例来说,某客户并不知道自己患病了,投保时也没有申报。两年内,病情表现出来并开始恶化,最后导致需要赔付。保险公司知情后,有权将合同解除。如果投保满了两年,保险公司基本不会因为当初没有发现病史而拒赔。

不过,如果这位客户存在恶意或者故意行为,情况就不一样了。比如说,保险公司查到明确的医疗记录但投保人没有申报,即使投保超过两年,保险公司仍可能将医疗记录作为证据而拒绝赔付。

新政出台开闸门,以降低保额形式承保

前不久,保监会出台《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》规定,“保险公司应按照长期健康保险要求经营个人税优健康保险,不得因被保险人既往病史拒保,并保证续保。”这一“新政”已在芜湖、宁波等地开始试点,广州尚不在试点范围内。

上述关于“带病投保”的规定,无疑放大了保险公司的经营风险,但这也是对以往重疾险、医疗险等健康型险种的一个重要突破。

据了解,暂行办法规定,“个人税优健康保险产品采取万能险方式,包含医疗保险和个人账户积累两项责任,医疗保险简单赔付率不得低于80%,保险金额不得低于20万元人民币。”而对于首次带病投保的,保险公司可以以适当降低保险金额的形式来承保,这便控制了公司的经营风险。

投保攻略

1投保前先咨询医学领域朋友

目前重疾险能保障的病种少则20余种,多则40种甚至更多,保险条款里面的这些重大疾病与某些普通疾病之间的关系比较复杂。有专家建议,“有条件的市民在投保前,不妨找一位有医学常识的亲朋好友咨询一下。”

以慢性肾衰竭为例,这一病种分为四个阶段,但只有第四阶段“尿毒症期”属于重疾险的责任范围。从第一阶段到第四阶段一般要经历3年左右的时间,如果投保前,病情不严重的时候没有事先告知,在保单生效两年后,疾病可预见地发展成符合条款规定的重疾。此时,“不可抗辩条款”就不那么适用了,理赔纠纷往往会因此而起。

2健康险通常设有数月观察期

除了注意相关疾病的定义和相互关联外,“观察期”也是健康险险种条款中的关键内容。健康险保单中常有规定观察期或等待期,时间一般为2个月到1年。消费者在这一期间内因疾病支出医疗费用等,保险公司不承担赔付责任。

以重疾险为例,观察期一般为90天、180天或一年。举例来说,某客户投保了一份重疾险,观察期是180天,合同是在2015年10月1日生效。但是,在2015年10月19日的时候,这位客户被确诊罹患癌症。由于观察期未过,哪怕所患病种属于上述重疾险保障范围,这位客户肯定无法得到相应的赔偿。

内地重疾险现“二次赔付”

消费型重疾险通常是“一次赔付”,投保人的重疾险保单将随着第一次理赔完成而宣告结束。近年,不少保险公司也推出了具备“二次理赔”甚至“多次理赔”功能的重疾险产品,但赔付的限制条件也较多。保险公司通常是将重大疾病分为两组或三组,每一组均为有关联的疾病。只要其中任何一组确诊,投保人即可获赔,同一组别的重大疾病只能赔付一次,而不同组别的次数则不止一次。

具体而言,第二次确诊重疾和第一次确诊重疾,不仅需要组别不同,而且还需要一定的时间间隔(1到5年不等),才能得到“二次赔付”。尤其是癌症类保险,第二次正常获赔必须要在第一次癌症治愈那天开始算起的5年后。

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