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合理期待原则在重大疾病保险合同中的理赔运用
2016-05-11   审核人:

 

 

    近年来,随着人民保险意识的增强,保险业中的重疾险稳步增长,2015年河北重大疾病险收入98.45亿元,呈现蓬勃发展之势。与此相呼应的是我国医疗水平的快速提高,传统重大疾病险中约定以手术方式、治疗方式等为理赔要件的理赔方式,容易发生理赔纠纷,也被司法裁判所摒弃。本文尝试通过实践中的一个保险合同纠纷调解案例,结合民法中的合理期待原则,阐释合理期待原则在保险理赔过程中的实际运用。

案情原委

    2004年4月28日,投保人王某以自己为被保险人投保了一份H保险公司的重大疾病保险,保险金额为20000元,受益人为其儿子王某某,合同生效日为2004年5月1日。

    2015年5月5日,被保险人被首都医科大学附属安贞医院诊断为主动脉瓣狭窄伴关闭不全并伴有升主动脉扩张,后在安贞医院进行了主动脉瓣机械瓣膜置换术。出院后被保险人向H保险公司申请重大疾病保险金理赔,H保险公司以被保险人进行的主动脉瓣机械瓣膜置换术非开胸手术为由拒付重大疾病保险金。被保险人不服拒赔决定,向河北省保险行业协会消保中心投诉。

    消保中心接到投诉后,积极联系H保险公司,H保险公司认为王某进行的主动脉瓣机械瓣膜置换手术,未实施开胸故该疾病不在重大疾病保险保障范围内。消保中心人民调解员走访其他会员公司,征询法院等司法机关意见,形成了调解方案,综合认定,王某所投保险为重大疾病保险,而不是重大疾病治疗方式保险,以被保险人投保时的手术方式来界定被保险人是否在重大疾病保险保障范围内,不符合医学发展的客观规律。因此,当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时,应以被保险人对于合同缔约目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。H保险公司以合同约定手术方式来判断是否为重大疾病有失公平,H保险公司认可消保中心的调解方案和理赔思路,认为随着医疗水平的提高,保险条款亦应符合现代医疗发展的规律和治疗方式,遂与保险消费者达成了调解协议,并在短期内积极理赔,补偿消费者在此次手术中的重大损失。

评析

    此调解案例争议焦点为重大疾病保险的约定保障范围如何认定。

    保险合同中关于重大疾病的约定属于格式条款。《保险法》第三十条规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人和投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。在此保险合同纠纷处理过程中,保险合同明确约定了手术方式的范围,被保险人所患疾病从症状、治疗方式、治疗费用来看,应当属于一般人通常理解的重大疾病。保险人单方面界定的重大疾病范围对被保险人来说有失公平,不符合通常理解的重大疾病范围。此种情况下应该按照有利于被保险人和受益人的范围解释。

    保险消费者认为保险公司仅以手术方案是否经过开胸或者开腹来决定该疾病是否为重大疾病不符合消费者投保目的。该病如果开胸手术风险大,消费者选择保守治疗,也不影响该疾病被定性为重大疾病。或者随着医学技术手段的发展,一些疾病确诊及治疗的技术变革,以手术方案、治疗方式来认定是否属于重大疾病,更加容易发生争议。为避免“重大疾病”定义解释方面的纠纷,大多数保险公司在条款设计时均采用中国保险行业协会统一制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。该规范将重大疾病分为三大类:第一类达到疾病诊断即为“重大疾病”,如癌症;第二类除了要符合第一类标准外,还需要达到一定的条件和标准,如红斑狼疮等;第三类是特定的治疗方式和手段,如冠状动脉手术等。公司理赔实务和司法实践过程中,第一类重大疾病的认定争议较少,第二类和第三类重大疾病的认定,随着医学技术的发展,争议在逐年增多。

    保险合同作为合同中的一种,合同法中的法律通用原则可以适用,比如合理期待原则在此次调解案件中的适用。西方法谚云:法律不强人所难。合理期待原则即是对这一法谚精髓的延伸。保险合同解释中的“合理期待原则”最早由英国大法官Stoumon Darling勋爵在1896年提出,他主张“保险单应根据被保险人的合理期待进行解释”。1970年,美国罗伯特·基顿(Robert·Keeton)法官撰文指出“许多保险判例的判决名义上分别以疑义条款解释法则、显失公平、公共政策、禁止反言等法理作为裁决的理由,但它们实际上体现了一种共同的理念和判断,这就是以满足被保险人的合理期待为导向。”自此,合理期待原则逐渐为美国各州法院所接受。保险合同的理赔应以被保险人的合理期待为导向,而不能以合同条款强加被保险人的非合同义务。

    保险公司未来可设计针对不同人群的《重大疾病保险合同》,结合现代医学发展方向、医疗方式提升和治疗方法的进步,细化关于重大疾病的内容,优化现有的保险疾病条款,并履行相关的条款解释说明义务,避免不必要的纠纷,提高公司的风险控制水平,更好地服务于广大保险消费者。

(作者单位:河北省保险行业协会消保部)

      来源:中国保险报

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